母性看護学(特に勉強が必要な所)

こんばんは、きみです🤗

今日は母性看護学の中の“産褥期“について書いていきたいと思います♪

母性は看護師国家試験では精神・基礎看護・社会保障と並んで点数配分が高く、そのほとんどが状況設定問題としての出題であるため高配点な項目です。

つまりこの母性が解けないと、合格にかなり遠ざかってしまうんです。

ちなみに私は過去10年分の看護師国家試験の分析(特に母性・小児)をしましたが、この産褥期はめちゃめちゃ配分高いです。と言うことで必然的に助産師学校の入試にも出てきやすいです。

助産師になりたい人はなってから受け持つ機会も多くとても大切なところですが、助産師学校の授業や実習では非常に学ぶ機会が少なく「助産師になりたい看護師なら知ってて当然」と思われることも多いです。

なので助産師を目指す方は試験のためだけではなく、入学後のためにも、しっかりとアセスメントできるようにポイントを押さえていきましょう。

今日は状況設定問題を解いてみながら、考え方のポイントを見ていきましょう!

  1. 状況設定問題(問題1)
    1. 産褥期の定義
    2. 分娩遷延
    3. 高齢出産
    4. 出血量
    5. 分娩時間
  2. 問題  1    Oさんの看護目標の展開で,(   )内から優先度の最も高い目標を選べ。
    1. ①母体の安全(a 会陰切開部の保全  b 適当な子宮の収縮)
    2. ② 疲労からの早期回復(a 保温  b 栄養  c 睡眠・休養)の優先順位
    3. ③ 感染防止(a 乳房の保清  b 外陰部の保清  c 縫合部の保清)
    4. ④ 異常の早期発見(a 定期的観察  b フローシートの利用)
  3. 問題2 Oさんの子宮収縮状態観察時に行う子宮底のマッサージで、不適切なものはどれか。
    1. ①術者として環境を整え,手は爪を切り温かくする。
    2. ② 産婦の腹部の着衣を除き,両膝をたて腹部の緊張を和らげる。
    3. ③子宮底の位置で,水平かつ輪状にマッサージを繰り返す。
    4. ④ マッサージしながら,流血状況を確認する。
  4. 問題3 Oさんの観察計画および、その具体的事項について()内に適当な語句を記入せよ。
    1. ①一般状態[産婦の顔色、(1)、(2)、呼吸、(3)]
    2. ②悪露の(4)・性状[(5)、(6)]・混入物
    3. ③子宮収縮状態[子宮底の高さ・(7)、(8)]および(9)の有無。有の場合→程度
    4. ④陰唇・(10)・膣の状態[(11)、(12)、(13)、縫合部の異変、静脈瘤]
    5. ⑤(14)の有無。有の場合→大きさ、(15)、疼痛、還納の可否
    6. ⑥(16)充満の有無
    7. ⑦腹直筋・(17)の離開の有無。有の場合→程度、随伴症状
    8. ⑧その他の局所の客観的状態[眼の結膜出血、顔面の(18)、四肢冷感]
    9. ⑨全身の主観的状態[筋肉痛、(19)、空腹感、口喝]
    10. ⑩精神心理的状態[(20)・家族への思い]

状況設定問題(問題1)

産褥期の定義

まず産褥期の定義を復習しましょう。産褥期とは分娩後母体が妊娠前の状態に回復するまでの期間で6〜8週間です。

次に問題を順番に読み、アセスメントしていきましょう。

分娩遷延

初産婦のOさん。初産婦と経産婦で分娩遷延(分娩が長くかかりすぎたよ)の定義が変わってきましたね。初産婦は30時間、経産婦は15時間以上分娩に時間がかかると分娩遷延となります。今回Oさんの所要時間は15時間43分なので、特に分娩時間は遷延していません。

高齢出産

 次に年齢ですね。産科の領域では35才以上は高齢出産になります。Oさんは27歳なので高齢出産ではありませんが、高齢出産だと何が問題なのでしょうか?特に問題として出てきやすいのは「妊娠高血圧症候群」ですね。皆さんご存知のように、歳を重ねていくと血管が若い頃よりもボロボロになってきます。35歳以上というと生活習慣病も出やすい時期ですね。妊娠高血圧症候群は妊娠20週から分娩後12週までの期間に発症します。なので分娩後の観察も非常に大切になってきます。

出血量

次に出血量ですね。出血量は500ml以上が異常となりますので、Oさんは正常の範囲内になります。しかし、分娩直後子宮収縮止血剤静注と書かれています。なぜ使ったのかは書かれていませんが、子宮収縮が弱く、薬を使用して出血が止まったと考えられます。その後にある児の出生時体重が3750gと大きかったので、少し産むのが大変だったのかな〜とか、時間も長かったし疲れてしまって子宮の戻りが悪いのかな〜と推測することができます。

分娩時間

児娩出後2時間というのいは分娩終了を指します。分娩は第1〜4期まであります。

・第1期 陣痛開始(⑩分以内)〜子宮口全開大

・第2期 〜児娩出

・第3期 〜胎盤娩出

・第4期 分娩後2時間

ちなみに出血量というのはこの分娩後2時間までのことを指しています。

以上のことを踏まえて、問題を解いていきましょう。

問題  1    Oさんの看護目標の展開で,(   )内から優先度の最も高い目標を選べ。

母性は特に「優先度の高い方を選べ」という出し方が多いです。

つまりどちらも間違えではないんですね。

そこで選択肢問題であっても、アセスメントがとても重要になってきます。

①母体の安全(a 会陰切開部の保全  b 適当な子宮の収縮)

 Oさんは会陰切開をしています。会陰切開部の保全は確かに大切ですが、今のところの情報では、会陰部に異常は見られません。

しかし子宮の収縮は薬を使用していることから、Oさん自身の子宮収縮に問題があって使用していると考えられます。また子宮収縮が悪いとその後の出血増加につながりますし、出血が多いと貧血になったりその後の母体回復も遅れます。そのため今のOさんに特に必要な観察はbの適当な子宮収縮であると考えられます。

② 疲労からの早期回復(a 保温  b 栄養  c 睡眠・休養)の優先順位

Oさんは分娩後まだ2時間であり、疲労の回復が重要になってきます。

しかし aの保温は子宮の収縮を妨げ、弛緩させてしまう可能性もあり、適当とは言えません。

Bの栄養は、分娩期に食事を十分に取れていなかった可能性もあり、大切です。

しかし、皆さん運動をしてすごく疲れた後に「思いっきり好きなものを食べたい」と思うより、「休みたい、、、」という気持ちになりませんか?Oさんは特に分娩に15時間かかっており、その間ぐっすりとは眠れていない可能性が高いです。また子宮収縮剤を使用していることから、点滴を使用していると考えられます。点滴はブドウ糖や細胞外液に溶解して使用されますよね。そこで必要最低限のエネルギーや水分を取れていることも多いです。なのでまずは、休息をとってしっかりと母体の回復を促していきます。

③ 感染防止(a 乳房の保清  b 外陰部の保清  c 縫合部の保清)

乳房は初産婦であることから、まだ乳汁分泌はほとんどないと考えられます。また乳汁分泌があったとしても、乳房をきれいに保つためには乳汁を乳頭・乳輪部に塗るといいと言われています。そのためaは消去できます。

bとcは似たようなことを指しているように感じて、迷った人も多いのではないでしょうか?bは外陰部全体のこと、cは会陰切開の縫合部を指しています。どちらの保清も大切です。最近はビデという陰洗ボトルのようなものを褥婦さんに配って、トイレのたびに自己洗浄してもらう病院が増えています。ではこの場合どちらが優先なのでしょうか?

分娩後は子宮の出口がまだ開いています。2〜3日目でもまだ2横指分開いているんですね。そこから悪露が出てきます。出口が開いた子宮に逆行感染するとどうなると思いますか?産褥熱になりますね。今はそれでも罹患する人が減ってきましたが、昔は産褥熱で亡くなる人も多かったです。それくらい感染は怖いんですね。なのでbの外陰部の保清の優先順位が高いと考えられます。

④ 異常の早期発見(a 定期的観察  b フローシートの利用)

現場パスを使用して観察し、フローシートに入力することも多いと思います。もちろん大切なところは網羅されているのでこちらでも間違いではないのですが、産後のバイタルは変化しやすく、特にOさんは子宮収縮薬を使用していることからも、定期的な観察が必要となります。分娩後はしばらくしたら3時間ごとに授乳や乳房の刺激に伺うので、その際に様子を伺う等、定期的に観察していきます。

メディカルマイスター

問題2 Oさんの子宮収縮状態観察時に行う子宮底のマッサージで、不適切なものはどれか。

解答を1つ1つ確認していきましょう。

①術者として環境を整え,手は爪を切り温かくする。

環境を整えること、皮膚を傷つけないように爪を切ることは正しいですね。子宮を観察するときにはお腹の部分を見るので、羞恥心に配慮する必要があります。しかしこの「温かくする」というのはどうでしょう?子宮は筋肉でできています。温めると弛緩し、冷やすと収縮します。そのため先ほどから何度か行っているように、温めてしまうと子宮の筋肉が緩み、出血を促してしまう恐れがあります。そのため、不適切なものはこの①になります。

②〜④が正解となりますが、なぜ正解なのか根拠とともに確認していきましょう。

② 産婦の腹部の着衣を除き,両膝をたて腹部の緊張を和らげる。

腹部を見なければ正しい観察ができないこと、両膝を立てることで筋肉が弛緩し観察しやすくなることから正解となります。皆さん手を軽く曲げてみてください。上腕二頭筋と三頭筋の辺りを触ると、柔らかいですよね?しかし腕を伸ばすと、少し硬くなると思います。硬いより、柔らかい方が観察しやすいですよね?これを腹部でも行なっていきます。

そして妊娠中も両膝を立てて腹部の緊張を和らげ、観察する項目があったのを覚えていますか?そうです、レオポルド触診法です。これも腹部の緊張を解き、児の胎位や下降度を確認していきます。

③子宮底の位置で,水平かつ輪状にマッサージを繰り返す。

陣痛時の子宮収縮を観察するときもそうなのですが、子宮を観察するときには子宮底を観察します。子宮は子宮底から収縮し、全体へと収縮が広がっていきます。

子宮底の部分をこのようにグルグルグルと水平にマッサージすることで、子宮が刺激され収縮します。なのでこちらも正解です。

④ マッサージしながら,流血状況を確認する。

これはとても大切です。マッサージをするときには下着を広げ、マッサージしながら流血状況を確認していきます。流血があってもすぐに止まるようであれば溜まっていた悪露が排出されただけだと考えられます。しかし、流血が続くときには、子宮内で持続的な出血をしていると考えられます。卵膜遺残だったり子宮内に何か遺残している可能性が高いです。これはとても怖いことで、出血が止まらないと命にも関わってきます。なので④は正解となります。


問題3 Oさんの観察計画および、その具体的事項について()内に適当な語句を記入せよ。

問題1、2をより具体的にし、アセスメントできるようにどこを観察していくのか考えて解答していく必要があります。今回はOさんというよりも褥婦さんの一般的な観察項目になりますので、ここでしっかりと今根拠を押さえていきましょう。

①一般状態[産婦の顔色、(1)、(2)、呼吸、(3)]

「一般状態」と書かれているので、ここはバイタルサイン、生命兆候のことだと考えれれます。ではなぜ一般状態の観察が必要なのでしょうか?産後はVSが変動しやすく、最初に言ったように産後にHDPを発症する可能性もあります。また感染兆候や出血が増加した際にもバイタルは変動してきますね。なのでVSの観察はとても大切なのです。ここに観察項目として現在上がっているのは顔色、呼吸です。出血が多いと顔面は蒼白になりますし、呼吸は早くなります。では他にどのようなVSの項目を観察していくべきでしょうか?

1つ目は体温です。分娩直後は筋肉の労作、体液の損失、興奮などのために体温は軽度上昇しますが、24時間以内に平熱に戻ります。特に3日目以降に37.5℃以上になったときは感染を疑います。感染兆候の早期発見のためにも、体温の観察は重要です。

2つ目は脈拍です。産褥初期には一過性の徐脈が生じることがありますが、自然に回復します。これは母体循環機能の変化、あるいは腹腔内圧の急激な下降による副交感神経の刺激によって起こると言われています。こちらは様子をみて大丈夫ですが、問題となるのは頻脈です。頻脈は出血、感染、疲労などによっても起こります。頻脈が見られたときには原因をすぐに検索していく必要があります。

3つ目は血圧です。分娩中に上昇した血圧は徐々に下降しますが、まれに産褥4日目頃に血圧が上昇することがあります。妊娠時の細動脈拡張回復による一過性の血管緊張から起こると考えられています。そこまで細かいことは覚えなくていいですが、冒頭でも説明したように、産褥期12週まではHDP発症の危険性があります。その兆候にいち早く気付く必要があるので、血圧は大切な観察項目となります。

②悪露の(4)・性状[(5)、(6)]・混入物

悪露はとても大切な観察項目となります。悪露は子宮内面の創傷の治癒過程の指標になります。特に見ていく項目として、量・色・臭い(悪臭)があります。

悪露は動くと一時的に量が増えることがありますが、持続的な出血や生理2日目くらいの量の出血は、子宮内で出血している可能性があります。

色は何日目までが赤色だったか覚えていますか?3日目までですね。実際はもう少し続く場合が多いですが、試験では赤色が3日目、褐色が7日目で出ますので日数とともに覚えておきましょう。

あとは臭いですね。悪臭がする場合には子宮内感染を疑います。他にも卵膜などの混入物が出てくる場合もありますし、コアグラが出てくる場合があります。実習先によっては褥婦さんに問診だけで済ます場合もありますが、できれば自分の目でしっかりと見て、アセスメントできるようになって欲しいなと思います。

③子宮収縮状態[子宮底の高さ・(7)、(8)]および(9)の有無。有の場合→程度

これも特に大切な観察項目ですね。産褥日数に応じてあるいは前日の値と比較して退縮が悪い場合には原因を探していく必要があります。子宮底の下降が遅れ、子宮が柔らかかったり赤い悪露が続く場合には胎盤や卵膜の遺残、悪露の停留を疑っていきます。なので高さや長さを見ていきます。

子宮底は大体産褥日数と比例しています。産褥1日目には臍下1横指、2日目に臍下2横指…というように下降していきます。例外として分娩後12時間には臍上になり、産褥5日目には臍恥中央になります。このイレギュラーだけ覚えておけば、大体の問題は解けるかなと思います。

あとは硬さですね。分娩後の子宮は本当に硬式テニスボールくらい、コリコリに硬いです。

そして後陣痛後陣痛は産褥3日目まで続くよということと、経産婦の方が強いよっていうことを特に覚えておいてください。子宮が元に戻っていく痛みなのでいい痛みなのですが、これが原因で安静にしてしまって結果母体の回復が遅れるよってケースもあるので、鎮痛薬を使ってでも運動を促していく必要があります。

④陰唇・(10)・膣の状態[(11)、(12)、(13)、縫合部の異変、静脈瘤]

これはおしもの観察ですね。陰唇だったり、外陰部だったり、縫合部の観察を知っていきます。分娩後に特に問題になるのは血腫です。膣の奥で血腫ができると、痛みがないまま血腫だけ増大し、突然ショック状態になる恐れもあります。

他に炎症兆候の観察も必要です。発赤とか腫脹ですね。

⑤(14)の有無。有の場合→大きさ、(15)、疼痛、還納の可否

これは痔核ですね。分娩時のいきみは排便をするときに似ているので、排便する方も多いです。力をかける方向が一緒なので、痔になる方も多いです。痔があるときは大きさや、疼痛、環納の可否を判断していきます。痔があるときには円座の使用や温罨法で血流を良くしてあげる看護が必要になってきます。

⑥(16)充満の有無

これは膀胱ですね。もちろん直腸の充満も大切です。

尿は100ml溜まると、子宮底が1cm上昇すると言われています。なので適宜排尿を促しておくことや、観察前に排尿を済ませておくことが大切です。

直腸は、産褥3日までに排便がなければコントロールしていく必要があるよと言われています。

⑦腹直筋・(17)の離開の有無。有の場合→程度、随伴症状

これは恥骨です。腹直筋の理解はなんとなく聞いたことあるかなと思いますが、恥骨離開はあまり聞いたことがないかなと思います。妊娠中にも恥骨結合距離は増大しますが、出産時には大きく離開します。私も出産したときに「ミシミシ」と音がして、恥骨が広がっているのがわかりました。病院に勤めていた時も恥骨が離開してずっとコルセットをして後ろ向きに歩いている人がいましたね。

⑧その他の局所の客観的状態[眼の結膜出血、顔面の(18)、四肢冷感]

これは私も悩んだのですが、内出血かなと思います。分娩の時には「目を開けて!」と言っていきませるのですが、目を閉じてしまう方もやはりいらっしゃいます。しかし目を閉じるといきむ時に顔に力が入ってしまうんですね。なので毛細血管が切れてしまって眼の結膜が出血したり、顔も点々と内出血してしまう方がいます。私がお産介助した方は、前回の出産の時に耳から血が出たから、目を開けるように声をかけてください!という方もいましたね。

他に四肢の冷感、浮腫も大切です。分娩後はホルモンの変化で浮腫みやすく、脚だけではなく顔も浮腫む人がいます。看護介入が必要になってきますので、しっかりと観察していきましょう。

⑨全身の主観的状態[筋肉痛、(19)、空腹感、口喝]

これは特に倦怠感ですね。出産時には出血しますが、妊娠すると出血量が増えるので400mlの出血でHbが1下がると言われています。Hbが下がると倦怠感は出やすいですし、10以下になると鉄剤の内服をしたりもっと低いと輸血の考慮が必要になってきます。その後の子育て行動にもつながるので、観察・アセスメントをしていく必要がありますね。

⑩精神心理的状態[(20)・家族への思い]

これはですね。赤ちゃんへの愛着行動が見られるか観察していきます。

まだまだ産褥期には覚えるポイントが沢山あります(^▽^)

少しでも母性看護学に対して苦手意識が減ってくれたら嬉しいな~と思います!

また次は新生児期やりたいなと思います♪

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